Inschrijven passant

Iedereen is welkom in huisartspraktijk Vinkel, ook indien u niet bij ons staat ingeschreven. Wij behandelen vaker een "passant" die vakantie viert of verblijft in de omgeving. Laat uw verblijf niet verpesten door een hinderlijke kwaal en vraag gerust een consult aan. Neem het volgende graag in overweging: het is met nadruk niet de bedoeling om chronische klachten waarvoor u in behandeling bent bij uw eigen huisarts door ons te laten oppakken.

Inschrijfformulier

Geslacht * Man Vrouw

Geboortedatum *

BSN *

Achternaam *

Meisjesnaam

Voorletters *

Roepnaam *

Postcode *

Huisnummer *

Straat *

Woonplaats *

Email *

Mobielnummer *

Telefoonnummer

Naam zorgverzekering *

Zorgverzekering nummer *

ID/paspoort/rijbewijs *

Documentnummer *

Opmerkingen